合肥市第四十七中学

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关于进一步加强新冠肺炎疫情防控工作的紧急通知

字体【大中小】【发布日期：2020/6/23】【来源：韦翔宇】【阅读次数：次】

关于进一步加强新冠肺炎疫情防控工作的紧急通知

附件1

合肥市中小学幼儿园师生员工行程报告单（样本）

建档单位：编号：

1.姓名：

2.类别：□教职员工□学生（注明班级）

3.本人近14天旅行史情况：

□境外□北京□省外（不含境外和北京）□无上述情况

4.本人家长（家属、含共同生活的亲属）近14天旅行史情况：

□境外□北京□省外（不含境外和北京）□无上述情况

5.本人近14天接触史情况：

□境外□北京□省外（不含境外和北京）□无上述情况

6.本人家长（家属、含共同生活的亲属）近14天接触史情况：

□境外□北京□省外（不含境外和北京）□无上述情况

7.本人自5月30日以来北京新发地批发市场、京深海鲜市场等北京农贸市场旅行史情况：

□有旅行史□无旅行史

8.本人自5月30日以来与北京新发地批发市场、京深海鲜市场等北京农贸市场相关人员接触史情况：

□有接触史□无接触史

9.本人家长（家属及共同生活的亲属）自5月30日以来北京新发地批发市场、京深海鲜市场等北京农贸市场旅行史情况：

□有旅行史□无旅行史

10.本人家长（家属及共同生活的亲属）自5月30日以来与北京新发地批发市场、京深海鲜市场等北京农贸市场相关人员接触史情况：

□有接触史□无接触史

本人自愿承诺，以上情况如有瞒报、谎报，造成新冠肺炎疫情传播的，一经查实，由本人承担相应的法律责任和经济责任。

承诺人签字：身份证号：

监护人签字：身份证号：

填写日期：

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